原
发 性 高 血 压 的 外 科 治 疗
锦州市中心医院神经外科
隋 昕
世界范围内大约15%-20%的20-75岁的成年人将会患高血压。其中90%-95%高血压的发病机制仍不清楚，这类高血压被称之为“原发性”高血压。“原发性”高血压当中有一类顽固的、药物治疗效果不佳的高血压患者群，他们虽然经过
各种方案的降压药物的治疗，但是血压仍难以得到有效控制，长期高血压引起的并发症和脏器的继发性损害不言而喻。自1973年，Jannetta报道血管搏动性压迫左侧腹外侧延髓（VLM）的IX，X颅神经根入脑区（REZ）可能是引起原发性高血压的原因以来，国际上不少学者从不同角度对这一问题进行了研究
，找到了一条治疗这种“原发性”高血压可能有效的途径——延髓血管减压术（MVD）。
一、解剖学研究
Naraghi对24例原发性高血压，10例肾性高血压，以及21例对照组正常血压死者的尸体进行研究。结果显示，所有的原发性高血压死者的左侧VLM有明确的神经血管压迫，其中3例合并右侧延髓神经血管压迫。而对照组正常血压和肾性高血压的死者中没有1例有左侧VLM神经血管压迫。2例正常血压的死者有右侧VLM神经血管压迫。Naraghi
在统计3组病人的死因时发现，原发性高血压组病人死于中枢性心血管衰竭，急性主动脉瘤破裂，心肌梗死和自发性颅内出血的比例分别明显地高于血压正常组和肾性高血压组。最终得出结论，左侧VLM
在心血管功能的调控中起重要作用，左侧VLM 的神经血管压迫和原发性高血压之间存在病因联系。
二、生理学研究
1）背侧腹外侧延髓（RVLM）含有C1肾上腺素细胞群，这些细胞在调节心血管功能活动和血压方面起着至关重要的作用。C1细胞群发出纤维投射到脊髓的中间外侧柱，后者再发出纤维通过交感神经节支配效应器官——肾上腺髓质，心脏和血管来调节心血管活动，控制外周阻力。电刺激、机械刺激或化学刺激C1细胞群，或用γ-氨基丁酸(γ-GABA)拮抗剂涂抹于RVLM的表面会引发血压的显著升高。而毁损这一区域或用γ-GABA
作用于RVLM则引起血压的下降。这些在动物实验中已得到证实。C1肾上腺素细胞群就位于腹外侧延髓Ⅸ、Ⅹ颅神经根入脑区（REZ）的脑干表面下1mm。因此，C1细胞群受到二个压迫血管的搏动性刺激，而引起全身交感兴奋性升高，从而导致血压升高。
2）颈动脉和主动脉内的压力化学感受器的传入冲动分别经Ⅸ、Ⅹ颅神经终止于脑干的孤束核，孤束核发出神经纤维投射到C1细胞群，通过抑制他们的活动来反射性的调节、降低血压。因而，扩张血管搏动性压迫腹外侧延髓Ⅸ、Ⅹ颅神经根脑区可能回破坏血压的这种自然反射调节，而引起高血压。
三、影像学研究
1）血管造影研究：Kleinbrg 预先用10具尸体建立了脑干左侧Ⅸ，Ⅹ颅神经根入脑区（REZ）地形定位图和覆盖图。通过这种模式图，他对比研究了99例原发性高血压患者以及57例正常血压病人的椎动脉血管造影片。发现，81%的高血压病人的血管造影片中有一根紧邻左侧VLM跨过Ⅸ，Ⅹ颅神经根入脑区（REZ）。而对照组病人只有41.7%。这根侵犯动脉出现比例最高的是小脑后下动脉（PICA），其次是椎动脉（VA）和小脑前下动脉（AICA），再次是VA和其分支。
2）磁共振成像研究：83%的原发性高血压病人有血管襻压迫左侧VLM，而在肾性高血压病人和正常血压对照组病人中分别为14%和17%。
五、临床的观察研究
1978年，Jannetta发表了临床MVD治疗高血压的报道，并且提出左侧VLM的血管搏动性压迫能够导致动脉性高血压。1985年，Jannetta 和他的同事又报道了MVD治疗53例三叉神经痛，半侧面肌痉挛伴原发性高血压的病例。手术过程中发现51例病人有明显的动脉攀压迫左侧VLM的Ⅸ,Ⅹ颅神经根入脑区。出现几率最高的侵犯动脉依然是PICA或其分支。其中36例病人除了因三叉神经痛，半侧面肌抽搐而进行了Ⅴ或Ⅶ颅神经的MVD外，还对左侧VLM进行了充分的MVD治疗。术后随访2-9年，血压正常的31例（〈135/85mmHg）。其中13例摆脱药物治疗，12例仅用利尿剂即可维持正常血压，6例药物联合治疗维持血压正常，6例中的4例用药剂量术前明显减少。至此，Jannetta推测原发性高血压的形成可能是由于随着年龄的增长，动脉硬化，动脉壁的退化导致动脉延长，迂曲成攀。当在有限空间内的脑底动脉攀对左侧VLM的Ⅸ,Ⅹ颅神经根入脑区形成搏动性压迫时，正常调节血压的神经控制系统失衡，逐渐产生高血压。而高血压进一步加重动脉的迂曲扩张，形成恶性循环。动脉攀搏动性压迫左侧VLM产生高血压而不是右侧VLM的原因可能基于这样一个事实，左心（左心房和左心室）的传入和传出神经支配是通过左侧迷走神经进出脑干来完成的。所以，左侧VLM的搏动性压迫影响了支配左心的左侧迷走神经，导致血液动力学的改变而产生高血压。伺候，Jevy和Jannetta对12例不合并颅神经病症的单纯的药物难治性高血压病人进行左侧延髓MVD治疗，手术同样取得了良好的效果。
六、国内情况
截止目前为止，国内对原发性高血压发生卒中前，神经外科对其进行干预治疗这一问题的系统、全面的认识和深入的研究一直还未见报道。而现在对这一问题进行深入研究已具备了条件。首先，我国的显微神经外科有了长足的进步和相当的普及。其二，现今，我国较大规模的三级医院基本上都有了先进的血管造影和磁共振设备，为术前筛选病人创造了条件。其三，我国不少大的医疗中心，已具备了一定的基础科研能力，有条件进行基础研究。这些都为原发性高血压的神经外科治疗和研究提供了强有力的支持。对这一领域进行研究和探讨不仅仅可以使广大的医务工作者对原发性高血压和一些原因不明的循环系统疾病有更全面、更深刻的认识，进而探索新的治疗途径，更重要的是将会使大批这类病人从中直接受益。
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